Рецидив дисплазии шейки матки: как избежать рака

Может ли дисплазия вернутся после конизации? Да, может. И часто возвращается.

Проблема рецидива этого заболевания стоит очень остро. Повторная дисплазия шейки матки после хирургического лечения в течение нескольких лет и иногда нескольких месяцев развивается в 30 – 70% случаев!

На конец 2019 года из 938 моих пациенток 375 (а это 40%) – обратились ко мне по поводу рецидива дисплазии. После лечения методом фотодинамической терапии (ФДТ) все пациентки здоровы.

Я не только лечу дисплазию нехирургическим методом фотодинамической терапии (к слову, ФДТ – единственный метод, который позволяет избавиться от вируса папилломы человека). Еще я обучаю этому методу.

Но задайте себе вопрос, зачем состоявшимся и востребованным хирургам учиться ФДТ, если хирургические методы лечения – конизация, эксцизия и абляция – эффективны?

Мои коллеги признаются: учатся они как раз потому, что также как и я видят огромное количество рецидивов после хирургических операций. И не только потому, что неудовлетворительные результаты сильно бьют по самооценке отдающего себя профессии врача. Эти думающие, вникающие в суть специалисты желают здоровья своим пациенткам и ищут эффективные методики.

Игнорируя реальное положение дел, на конференциях по гинекологии и в учебниках до сих пор озвучивается официальная статистика, согласно которой процент рецидивов дисплазии после конизации шейки матки / абляции / эксцизии не превышает 10%.

С авторитетных кафедр звучат рекомендации делать конизацию до 4 раз!! А ведь шейка матки сама по себе совсем небольшой орган. Она не обладает способностью к регенерации: все, что отрезается, не «вырастает» обратно.

Никто не задумывается и о состоянии тех женщин, которые после каждой конизации день за днем живут на пороховой бочке, с ужасом ожидая результаты очередной цитологии: «пронесет» или нет.

В тему официальной статистики я углубляться не буду – эта цифра отражает лишь недостатки учета больных. Например, рак шейки матки не попадает в статистику рецидивов дисплазии, так как регистрируется и лечится как вновь выявленное онкозаболевание. Да и лечить рак практическому здравоохранению выгоднее, чем заниматься профилактикой и своевременным выявлением предрака на ранних этапах развития.

А теперь приведу пример из своей практики:

В 2016 году ко мне обратилась пациентка, у которой дисплазия опять появилась после двух (!) конизаций шейки матки.

По личным причинам она отказалась от предложенного лечения методом фотодинамической терапии и в третий раз обратилась к своему лечащему врачу для проведения конизации.

Со слов пациентки, доктор заверил ее, что результат непременно будет и готов провести лечение бесплатно, так как было задето его профессиональное самолюбие!

Увы, дисплазия вернулась. В итоге, в 2018 году после третьей (!!!) конизации пациентка обращается ко мне с рецидивом дисплазии шейки матки.

Хочу особо подчеркнуть: дело не в том, что доктор «плохо» делает конизацию. Никакое хирургическое лечение, вне зависимости от объёма удаленной части шейки или всего органа, не устраняет причину дисплазии – вирус папилломы человека. Он в итоге и дает рецидивы.

После лечения методом фотодинамической терапии мы получили «чистые» анализы – без атипии и вируса папилломы человека. Пациентка здорова.

Чаще всего, с рецидивом обращаются после хирургического лечения дисплазии 2-3 степени, то есть при умеренной и средней тяжести заболевания (именно эти стадии, согласно международным рекомендациям, подлежат оперативному вмешательству).

Но опасность не только и не столько в самом рецидиве

Поэтому если вы принимаете решение в пользу фотодинамической терапии на этапе рецидива, успех лечения ничуть не гарантирован.

Конечно, обычно фотодинамическая терапия помогает и в этом случае. Но наличие предшествующих хирургических вмешательств снижает эффективность любого дальнейшего лечения, в том числе методом ФДТ. После хирургического лечения формируется рубцовая ткань, которая не пронизана сосудами. В ней хуже накапливается препарат, что ограничивает действие метода.

Поэтому ФДТ лучше использовать в качестве основного лечения.

Можно ли вылечить дисплазию шейки матки существующими хирургическими методами?

Задачи хирургического лечения дисплазии шейки матки – удаление участка с атипичными клетками. Для этого применяются различные методы, которые делятся на две группы:

1. Разрушающие пораженную ткань шейки матки: диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация (абляция). Показаны при лечении лёгкой степени (LSIL)
2. Удаляющие пораженные участки: ножевая, электрическая (петлевая) и радиоволновая конизация. Их преимущество – возможность получить ткань для гистологического исследования, которое позволяет уточнить диагноз и спрогнозировать успех лечения

Однако ни один из этих методов не позволяет утверждать, что дисплазия вылечивается и «лечится до конца». Они не избавляют от вируса и никак не предупреждают вероятность повторного развития дисплазии, часто в более тяжелой форме.

Причины развития рецидива

1. Во время операции невозможно четко определить границу участка атипии и глубину его роста. Особые сложности возникают в тех случаях, когда дисплазия распространяется на цервикальный канал шейки матки.

Мы представляем, что во время операции хирург видит область дисплазии и со снайперской точностью убирает ее.

Но это далеко не так. Дисплазия в цервикальном канале совсем не видна. А видимая глазу дисплазия не дает понимания глубины поражения эпителия.

2. Доказано, что в 98% развитие дисплазии и рака шейки матки вызывается хронической рецидивирующей вирусной инфекцией. Хирурги же лечат проявления болезни, а не ее причину – вирус папилломы человека. И после правильно выполненной операции вирус может оставаться в шейке матки.

Даже удаление матки вместе с шейкой не гарантирует избавления от вируса. Я наблюдал немало случаев развития дисплазии культи шейки матки. К счастью, она отзывается на лечение методом ФДТ - мне удалось вылечить пять пациенток с таким диагнозом.

Но обычно поражение культи влагалища ставит врача в безвыходное положение.

Продолжение хирургического лечения в этом случае невозможно: стенка влагалища тесно спаяна с мочевым пузырем и кишечником, и любая операция становится прямой дорогой к инвалидности.

Единственным методом выбора остается лучевая терапия. Но даже она далеко не всегда оказывается результативной. А многочисленные осложнения от такого лечения – потеря чувствительности мочевого пузыря, необратимое сужение влагалища, плохо заживающие лучевые язвы и другие – несовместимы с понятием «качество жизни».

Другие факторы риска рецидива после хирургического лечения

К факторам, способствующим развитию рецидива относятся:

1) Наличие в крае удаленного участка шейки матки атипичных клеток.

Причем патоморфолог, который выполняет гистологическое исследование, может пропустить адекватную оценку края резекции.

Часто достоверное заключение невозможно сделать по причине коагуляционных изменений клеток, когда обугленные края образца не дают возможности описания клеточных структур.

2) Повторное заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) или позитивный тест на наличие вируса после конизации.

3) Активное и пассивное курение, которое нарушает обменные процессы в тканях шейки матки и иммунный ответ, замедляет восстановление слизистой.

4) Вторичная инфекция и нарушение микрофлоры влагалища.

5) Большое число половых партнеров.

6) Иммунодефицитные состояния.

Лечится ли дисплазия шейки матки в итоге?

Дисплазия излечима.

Заболевание хорошо лечится, если одновременно с атипичными клетками удалить вирус. ФДТ является единственным на сегодня нехирургическим методом, который успешно лечит вирус папилломы человека и в 98% случаев позволяет справиться с дисплазией любой степени тяжести.

Фотосенсибилизирующий препарат после введения в кровь накапливается только в атипических и пораженных вирусом клетках. Под действием лазерного излучения, которое запускает целый каскад фотохимических реакций, атипичные клетки, а с ними и вирус, разрушаются. Все деструктивные изменения при этом происходят в пределах пораженных тканей – здоровые клетки не разрушаются.

Вторым существенным преимуществом ФДТ является то, что это органосохраняющий метод – он идеально подходит женщинам, которые планируют иметь детей. Лечение также восстанавливает здоровый эпителий, который служит естественным барьером на пути повторного вирусного заражения.