Анкета первичного обращения

Анкета

Вам необходимо заполнить анкету и приложить свои результаты анализов, Максим Станиславович ответит лично, на указанный при регистрации адрес электронной почты. Условием получения БЕСПЛАТНОЙ консультации (заключения) является обязательное заполнение всех полей анкеты и прикрепление имеющихся у Вас на руках результатов анализов (цитология, биопсия, ВПЧ). От того насколько тщательно заполнена анкета зависит длительность ознакомительной части во время консультации. Чем подробнее заполнена анкета, тем меньше времени Доктору требуется на установление причины возникновения заболевания и он более подробно может ознакомить Вас непосредственно с этапами лечения методом ФДТ.

ФИО*

Почта

Дата рождения (день.месяц.год)*

Телефон*

Город проживания*

Профессия*

Какой запрос вводили?

Ссылка на Вашу страницу ВКонтакте

Ссылка на Вашу страницу Facebook

Ссылка на Вашу страницу Instagram

Дата лечения ВПЧ и препарат

Проводилось ли лечение от ВПЧ? Если да, то какое и сроки лечения

Получаете ли Вы в данный момент какое-либо лечение

Аллергическая реакция, на что и как проявляется

Наследственный анамнез

Были ли операции? (наименования и даты)

У каких специалистов наблюдаетесь кроме гинеколога?

Гинекологические и/или урологические заболевания

Дата конизации

Какие обследования проходили? (дата результатов, заключения)

Возраст начала менструации* (продолжительность в днях)

Интервал между ними* (1-ый день менструации - 1-ый день МЦ)

Дата первого дня последней менструации*

С какого возраста половая жизнь*

Роды (указываете цифрой)

Аборты (количество, дата)

Выкидыш (количество, дата)

Замершая беременность (количество, дата)

Вес тела* (натощак)

Ваш комментарий (вопрос к доктору)

Результаты анализов (цитология, биопсия, ВПЧ, МРТ)

Нажимая кнопку отправить я даю согласие на обработку персональных данных, в т.ч. на смс оповещения об обучающих тренингах и спецпредложениях.