Диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки – это злокачественное заболевание шейки матки. В нашей стране это заболевание занимает, по данным разных авторов, 5-6 место в структуре заболеваемости и смертности среди всех раков у женщин. Ежегодно в России регистрируется 11 000 новых случаев рака шейки матки. 6000 женщин в России ежегодно умирает от этого заболевания в нашей стране. Как всем вам известно в России не принято лечиться, проходить обследования, и пациенты попадают к врачам уже на поздних стадиях заболеваний. К сожалению, у нас нет культуры проходить диспансеризацию, а во вторых, – существует информационный вакуум как со стороны женщин, так и со стороны врачей. Мало кто знает, что причиной заболевания рака шейки матки является ВПЧ-инфекция, передающаяся половым путем и прежде всего профилактикой рака шейки матки является посещение гинеколога как минимум раз в год, а также желательно иметь одного полового партнера.

Дисплазия и рак шейки матки

Рак шейки матки можно избежать, если вовремя диагностировать и пролечить предраковое состояния эпителия шейки матки, которое называется дисплазия. Различают дисплазию лёгкой, умеренной или средней и тяжелой степени (Дисплазия 1, 2, 3). По отечественной классификации отдельно выделяют рак in situ шейки матки – внутриэпителиальный рак или рак нулевой степени. По международной классификации дисплазия называется цервикальной интраэпителиальной неоплазией, сокращённо CIN (CIN 1,2,3). При этом CIN I и II степени соответствуют лёгкой и средней степени дисплазии шейки матки. CIN III объединяют дисплазию тяжёлой степени и рак in situ шейки матки. Такое объединение имеет рациональное зерно, потому что и при тяжелой степени дисплазии и внутриэпителиальном раке (рак in situ) в болезнь вовлечена вся толщина эпителия (слизистой) шейки матки, – а значит подход в лечении не должен принципиально отличаться, будет это диагноз тяжёлая дисплазия или рак in situ шейки матки. Легкая степень дисплазии является фоновым заболеванием, которое может пройти после проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии. Умеренная и тяжелая степени относятся к истинному предраку шейки матки и требуют активного наблюдения и правильной тактики лечения.  

Стадии рака шейки матки

Следующие за нулевой (Рак in situ или рак на месте шейки матки) стадии рака шейки матки – это инвазивные формы рака. В зависимости от глубины инвазии и прорастания опухоли в соседние органы выделяют 4 стадии рака шейки матки. Если не лечить умеренную и тяжелую степени дисплазии, по данным разных авторов, от нескольких недель до нескольких лет, дисплазия может перейти в инвазивную форму рака шейки матки. На практике, у меня наблюдаются Пациентки, у которых история болезни и постановки диагноза развивалась по такому сценарию: регулярно наблюдалась у своего гинеколога, в феврале он посмотрел и сказал, что у меня всё хорошо, в июле у меня появились жалобы на кровяные выделения из половых путей, а в августе мне онкогинеколог поставил поставил 3 стадию рака шейки матки, операцию делать уже было поздно и мне провели лучевую терапию. Чисто теоретически, через призму своего опыта, могу предположить, что такое скорое развитие болезни могло быть. Не могу этого отрицать. Но также есть у меня ощущение, что врач мог не доглядеть или не правильно трактовать увиденное, может быть не заметить. Я часто сталкиваюсь в своей практике с тем, что врачи женских консультаций, не имеющие опыта ведения Пациенток с подозрением на раковые заболевания, не адекватно оценивают ситуацию и принимают не нужные тактические решения. В свою очередь – это затягивает время.  

Выявление рака шейки матки происходит, как правило, на 0 и 1 стадии, распространения. 0 степень, когда процесс перерождения клеток происходит в пределах толщины слизистой шейки матки. 1 стадия определяется тогда, когда процесс поражения переходит за мембрану (основу) слизистой шейки матки и прорастает ее строму.

Симптомов у ранних стадий рака шейки матки особо нет, дисплазию и рак можно обнаружить только на осмотре. Для этого существуют профилактические осмотры или посещение врача происходит при наличии каких либо жалоб. Исследования кольпоскопия и исследование слизистой шейки матки методом жидкостной цитологии - достаточные методы для выявления первых или начальных признаков предраковых процессов на шейке матки.

На второй и третьей стадии появляются симптомы: контактные кровяные выделения (во время полового акта), водянистые выделения из половых путей. Боли внизу живота не являются специфичными для рака шейки матки, но часто являются поводом обращения к врачу и проведения необходимых диагностик. К сожалению коллеги гинекологи часто игнорируют стандарты проведения осмотра женщин на кресле и не проводят исследование слизистой шейки матки с помощью кольпоскопии. А вместо жидкостного метода диагностики используют более дешевые цитологические методы с высокой вероятностью погрешности. При очевидном подозрении на рак или его исключении важным является проведение биопсии слизистой шейки матки. И здесь важен качественный забор материла для исследования бережным способом в пределах здоровых тканей.

Дисплазия и рак шейки матки хорошо поддается лечению на ранних стадиях, здесь можно оперативно помочь сохранив жизни и репродуктивное здоровье будущей или настоящей матери, это очень важно и является главной целью моего лечения. 

Диагностика рака

Дорогие девушки, женщины, мамы для того, чтобы своевременно определить ранние признаки дисплазии и начальных форм рака шейки матки, необходимо проходить обследование у гинеколога не реже чем 1 раз в год, начиная с дебюта половой жизни.

Это при стабильных отношениях с постоянным партнёром. При периодической смене половых партнёров обследование рекомендую проходить 1 раз в пол года. Обследование направлено на выявление признаков острой папилломавирусной инфекции и дисплазии.

Диагностика предраковых состояний и рака шейки матки стандартна и применяется во всём мире. Требуется соблюдение алгоритма обследования, который включает проведение:

1. Цитологического исследования соскоба клеток с шейки матки методом жидкостной цитологии (жидкостной ПАП-теста или тест Папаниколау)
2. Кольпоскопии – исследование шейки матки под микроскопом
3. Биопсии шейки матки
4. Флюоресцентная диагностика патологии шейки матки – новый метод диагностики патологических изменений на шейке матки
5. SCC – маркёр рака шейки матки по крови

Проведение теста Папаниколау

Мазок Папаниколау, тест Папаниколау или цитологический мазок или сокращенно ПАП-тест, назван в честь греческого учёного с мировым именем Георгиоса Папаниколау (1883-1962гг.). Метод достаточно информативен для выявления ранних признаков патологии шейки матки. С появлением технологии забора и проведения анализа методом жидкостной цитологии объективность диагностики резко возросла. Проведение такого анализа максимально снижает риск получения ложно отрицательного результата по причине неправильного забора анализа. Проводит диагностику таким способом лучше сразу после окончания менструации на 5-7 день менструального цикла или за 5 и менее дней до предполагаемой даты прихода менструации. Предраковые и начальное опухолевое, в том числе раковое перерождение слизистой шейки матки, могут протекать бессимптомно. Именно поэтому женщинам необходимо регулярно сдавать мазок на проведение данного теста. Признаки начинают проявляться на более поздних стадиях развития заболевания.  

Кольпоскопия

Метод также проверенный временем. Совершенствуется за счет внедрения и применения новых технологий фото и видео фиксации, повышения разрешающей способности аппаратуры. С помощью такой диагностики можно оценить состояние слизистой, подтвердить или исключить предродовое состояние шейки матки. Выявление, так называемых кольпоскопических картин, отклоняющихся от нормы является показанием к проведению флюоресцентной диагностики и биопсии шейки матки. Фактически метод позволяет увидеть, то что не поддаётся обнаружить невооружённым глазом. Иногда врачи игнорируют этот метод диагностики, тем самым пропускают скрытые начальные проявления дисплазии или рака шейки матки.  

Флюоресцентная диагностика

В данной диагностике используется тот же принцип, что и при лечении патологии шейки матки методом фотодинамической терапии. Эффект заключается в фотосенсибилизации пораженной опухолью или вирусом ткани шейки матки, – способности накапливать препарат фотосенсибилизатор. Такой же эффект мы наблюдаем, когда получаем солнечный загар с последующим потемнением кожи – пигментации. Это также не инвазивный метод диагностики. Измененный на фоне болезни участок слизистой накапливает препарат фотосенсибилизатор, который наносится в виде геля. При обработке лазерным лучом эти участки интенсивно светятся, чётко обозначая границу поражённой вирусом или опухолью зоны.

Биопсия

Если по результатам описанных выше обследований имеются явные признаки ракового перерождения, то с целью определения дальнейшей правильной тактики лечения показан забор пораженной ткани шейки матки для морфологического – гистологического исследования. Метод позволяет точно поставить диагноз, определить тип и структуру опухоли на уровне клеток и тканей, определить степень прорастания опухоли в здоровую ткань. Это важно для подбора и проведения адекватного состоянию и болезни объёму лечения. Позволяет определить возможность и применимость того или иного метода лечения.

SCC – маркёр рака шейки матки по крови

К неинвазивному методу диагностики также относится определение в крови антигена SCC – маркёра рака шейки матки по крови. По уровню этого маркёра можно определить эффективность лечебных мероприятий. После проведённого лечения показатель маркёра в крови снижается до нормальных референсных значений, подтверждающих выздоровление. Если вы заметили у себя следующие симптомы, обязательно обратитесь к врачу: – контактные кровяные выделения из половых путей, когда кровяные выделения появляются после полового контакта – водянистые выделения из половых путей – межменструальные кровяные выделения из половых путей, когда выделения появляются в середине менструального цикла.

В определённых случаях обращения моих пациенток за помощью, сочетание жидкостного цитологического исследования с видео кольпоскопией с флюоресцентной диагностикой – позволяет мне не проводить биопсию шейки матки и ставить правильный диагноз. Это очень важно для не рожавших женщин с целью сохранения репродуктивного здоровья. Одним из моих учителей в онкологии была профессор, Шуваева Наталия Ивановна – заведующая гинекологическим отделением в институте Герцена более 20 лет, блестящий хирург, воспитавший не одно поколение хирургов онкологов. Будучи онкологом, она всегда учила не травмировать хирургическими методами не рожавшую шейку матки. Таким образом, показания к хирургической травмированную шейки матки (ножевая, радиоволновая и конхотимная биопсия шейки матки), показания к ним должны быть объективно взвешены врачом. Если ситуацию с постановкой диагноза затянуть, то минимальным объёмом лечения с большой вероятностью может стать операция с удалением всех гениталий по жизненным показаниям. При тяжелой дисплазии и внутриэпителиальном раке in situ шейки (ин ситу) матки стандартом лечения с лечебно-диагностической целью является конизация шейки матки на фоне иммунотерапии шейки матки (изопренозин, панавир, КИПферон, виферон и др. препараты). В своей практике к конизации шейки матки при любой степени дисплазии и начальных формах рака шейки матки прибегаю крайне редко. 

Одна из задач конизации диагностическая, но здесь коллеги лукавят, не договаривая, что мы эту операцию делаем вслепую, не контролируя линию резекции. И воздействию подвергается только нижняя треть шейки матки в виде конуса. Средняя и верхняя треть остаются интактны – остаются не исследованными. Если же и говорить о точной морфологической верификации диагноза при патологии шейки матки, то надо тогда уж проводить сразу ампутацию шейки. Поэтому для исключения "слепых зон диагностики" я пациентам назначаю МРТ малого таза с контрастированием. Что и Вам сейчас советую сделать.

Вторая задача – лечебная, тоже часто дает временный результат, по причине того, что ВПЧ обостряется и вызывает рецидив болезни.

Фотодинамическая терапия и рак шейки матки

Выбором моих пациенток становится фотодинамическая терапия (ФДТ). Это нехирургический метод лечения позволяет уже после 1 сеанса добиться выздоровления. Другим преимуществом метода является то, что из эпителия шейки матки удаляется причина, вызывающая перерождение здоровых клеток в злокачественные – это папилломавирусная инфекция. Токсические продукты фотохимических реакций, которые образуются при проведении сеанса ФДТ негативно сказывается на жизнеспособности опухолевых и вирусных клеток и они разрушаются. При глубокой инвазии опухоли шейки матки в строму более 5 мм без прорастания опухоли в ткани, окружающие шейку матки или стенку влагалища – I-ая стадия рака шейки матки, стандартом лечения является операция Вертгейма – это расширенная операция, когда удаляется матка с придатками, окружающими тканями и лимфоузлами. Применяю технику хирургического доступа через нижне срединный разрез передней брюшной стенки (от лона до пупка) либо лапароскопическим доступом (эндоскопический метод лечения). Если опухоль шейки матки выходит за пределы шейки матки, переходит на влагалище и в клетчатку, окружающую матку, то современным оправданным подходом в лечении является этапность и комплексное лечение. По существующим стандартам первым этапом показано проведение химиолучевого лечения с целью уменьшения распространённости и размеров опухоли шейки матки. Академичным языком это называется неоадъювантное лечение. Термин пришёл из области химиотерапии, когда с целью повышения радикальности и эффективности лечения перед операцией проводится химиотерапия по схеме. Прогнозы такого лечения всегда хорошие. Это касается сохранения качества и длительности жизни. В моей практике, в случае лечения пациенток с инвазивными формами рака шейки матки я применяю фотодинамическую терапию (ФДТ) первым этапом комплексного лечения. При этом высока вероятность того, что этап ФДТ окажется достаточным для полного выздоровления. Конечно спрогнозировать вероятность полного излечения на 100 процентов невозможно.  Все пациенты индивидуальны. Поэтому показания и возможность проведения ФДТ как альтернативу химиолучевому лечению определяю у каждой пациентки по результатам полного обследования (результаты биопсии отражающие морфологическую структуру и тип опухоли на уровне клеток, МРТ исследование органов малого таза и КТ органов грудной клетки и брюшной полости). Чёткое составление рекомендаций и выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий с моей стороны и прилежное выполнение рекомендаций со стороны пациентки, часто даёт хороший результат лечения.